1.Общий обзор
В широком смысле понятие ринопластики включает в себя ряд действий медицинского характера, направленных на достижение желаемой формы и размеров наружного носа. В зависимости от типа медицинских действий различают хирургическую и косметическую ринопластику. В данном обзоре остановимся на хирургической ринопластике.
Итак, основной целью хирургической ринопластики является изменение формы носа соответственно пожеланиям пациента. Однако, эстетическая направленность операции ринопластики предполагает также обязательное хирургическое воздействие на ключевую структуру носа — перегородку, которая является главным опорным элементом носа и которая часто бывает искривленной даже при отсутствии жалоб пациента на нарушение носового дыхания.
При «уменьшающей» ринопластике искривление перегородки становится критической проблемой, так как уменьшение носа уменьшает и объем проходящего через нос воздуха. И для профилактики ухудшения носового дыхания после операции ринопластики перегородка носа должна быть откорректирована в обязательном порядке. А многие ринопластические пациенты заведомо имеют проблемы и с носовым дыханием.
Поэтому хирургическое воздействие с целью улучшения эстетики носа (собственно ринопластика) часто объединяется с одномоментной функциональной операцией на перегородке (септопластикой), расширяя изолированную эстетическую ринопластику до уровня функционально-эстетической риносептопластики. Именно эта разновидность ринопластики является преобладающей в МЦ «Семья». Попутно отметим, что мы включаем в свою операционную сессию и третий элемент для максимального улучшения носового дыхания: уменьшение объема нижних носовых раковин (нижнюю конхоредукцию).
2.Показания к ринопластике
Прежде всего это неудовлетворенность пациента формой его носа, часто в сочетании с нарушениями носового дыхания.
Менее типичным показанием являются выраженные деформации перегородки носа при удовлетворенности пациента формой его носа.
В случае обширного искривления перегородки носа изолированная операция на ней с ее широким иссечением может привести к утрате опорности пирамиды носа и ухудшением формы носа (например, развитию седловидной деформации) — немедленной, в ходе операции септопластики, или в течение последующих 2-3-х лет. В этом случае после иссечения искривленных фрагментов перегородки требуется укрепление ее Г-образной рамки, что достижимо только при ринопластическом доступе.
В последнее время ЛОР-врачи стали значительно чаще направлять пациентов с обширными деформациями перегородки в МЦ «Семья» для проведения первичной риносептопластики по функциональным показаниям.
Отдельной категорией являются пациенты с травматическми деформациями носа, а также послеоперационными деформациями носа (осложнения после операций септо- и ринопластики). Их особенностью является отсутствие или недостаточное количество ключевого структурного материала — хряща перегородки носа. В этом случае для реконструкции пирамиды и перегородки носа мы используем реберный хрящ пациента.
3.Открытая и закрытая ринопластика
Ринопластика может проводиться открытым или закрытым доступом.
- При открытом доступе разрезы мягких тканей выполняются внутри ноздрей, а также на коже столбика между ноздрями (колумеллы). Мягкие ткани отделяются от подлежащего костно-хрящевого каркаса с дальнейшим широким обзором пирамиды носа. Этот метод выбирается для сложных асимметричных деформаций, реконструктивных ринопластик с реберным хрящом и часто для вторичных операций.
- При закрытом доступе разрезы выполняются только внутри ноздрей, операция выполняется через ноздри при растяжении колумеллы. Закрытый доступ подходит при относительно небольших размерах носа, его симметрии и хорошей растяжимости кожи колумеллы. При закрытом доступе обзорность структур пирамиды носа значительно ограничена, манипуляции более сложные и трудоемкие. Несомненной выгодой является отсутствие видимых внешних рубцов и ускорение процесса заживления.
4.Первичная и вторичная ринопластика
Первичная ринопластика — если у пациента ранее не было никаких вмешательств на носу (ни на наружном носу, ни на перегородке носа), а также деформирующих травм носа.
Вторичная ринопластика — у пациента были предшествующие ринопластики, септопластики или деформирующие травмы. Вторичная ринопластика в большинстве случаев предполагает использование реберного хряща пациента для коррекции формы носа.
5.Структурная ринопластика
Этот термин означает, что в ходе операции ринопластики открываются, корректируются и укрепляются ключевые опорные структуры пирамиды носа, особенно передний и нижний края перегородки, средний свод носа, его скаты, колумелла и арки ноздрей, боковые края ноздрей. Иначе говоря, главным средством для достижения надежного эстетического и функционального результата является тотальное укрепление костно-хрящевого каркаса. Именно эта модификация ринопластики преобладает в нашей работе. При этом структурная ринопластика может быть выполнена как открытым, так и закрытым доступом.
6.Сохраняющая ринопластика
Эта разновидность ринопластики появилась позже структурной. Она ориентирована прежде всего на эстетическую первичную ринопластику симметричных носов с относительно ровными перегородками и направлена на сохранение нативной поверхности спинки носа и связочного аппарата кончика носа. Мало применима при вторичных операциях и значительных деформациях носа.
7. Подготовка к операции
Необходима первичная детальная консультация пластического хирурга с определением эстетических запросов пациента и структурных особенностей полости носа, проблем носового дыхания, разъяснением особенностей проведения операции и течения послеоперационного периода. Критически важно эстетическое моделирование и достижение согласованного понимания эстетических задач пациентом и хирургом. Если эстетическое согласие достигнуто, то далее согласуется дата операции.
Непосредственная подготовка к операции, помимо стандартного набора анализов крови и мочи, включает компьютерную томографию носа и околоносовых пазух и осмотр ЛОР-врача с эндоскопическим исследованием в присутствии пластического хирурга. Анализы сдаются за 10-9 дней до запланированной даты операции, и тогда же начинается медикаментозная подготовка по отработанной схеме.
8.Госпитализация, операция и стационарный период
Пациент госпитализируется в стационарное отделение накануне операции. После предоперационного осмотра лечащим врачом и анестезиологом и при отсутствии внезапно выявленных противопоказаний к проведению операции (любое острое заболевание, обострение хронического заболевания, герпетическая инфекция, начало менструации у женщин и т.д.) пациент приглашается в операционную.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. В конце операции в нос вводятся силиконовые пластинки с интегрированными в них воздуховодными трубками или тампоны, затем проводится тейпирование и гипсование носа.
Обычно пациент находится в стационаре 3-е суток (в случаях с использованием реберного аутохряща до 5 суток), получая комплексную противовоспалительную и противоотечную терапию. После операции появятся отеки носа и век, кровоизлияния под глазами. Максимальные отеки наблюдается на 3-и сутки после операции. При выписке пациент подробно инструктируется в плане самостоятельного ухода и приема медикаментов на период до удаления гипсовой повязки на 9-е сутки. В период амбулаторного лечения проводится одна перевязка с контролем динамики послеоперационного периода.
9.Разгипсовка и ранняя реабилитация
Мы проводим разгипсовку обычно на 9-е сутки после операции и немедленно начинаем активную раннюю реабилитацию пациента: курс физиотерапевтического лечения, тейпирование и прессуру носа (специальные упражнения для противоотечного действия и направленной регенерации тканей носа). Курс физиотерапии — 5-7 дней. На 12-е сутки после операции пациенты как правило могут приступать к своей обычной профессиональной деятельности.
10.Отдаленный реабилитационный период
Общеизвестной особенностью операции ринопластики является длительный восстановительный период. Через 8-10 дней после операции отеки тканей носа приобретают выраженную плотность, которая сохраняется несколько недель. В этот период особенно эффективны тейпирование и прессура носа.
Пациент наблюдается в МЦ «Семья» в течение года с периодическими контрольными осмотрами. Через год после операции подводятся эстетические и функциональные итоги операционной сессии. Если все заявленные цели операции достигнуты, и пациент удовлетворен, процесс считается завершенным.
В противном случае разрабатываются и предлагаются возможные методы улучшения достигнутого результата. Важно помнить, что ринопластика относится к одной из наиболее сложных категорий операций, и даже самое «продвинутое» и искусное вмешательство не является абсолютной гарантией успеха.
Но мы к нему стремимся всеми возможными силами и средствами!
Обзор по ринопластике подготовила пластический хирург Лариса Всеволодовна Стоякина
