Важно
Посмотрите видеоматериалы о нашем Центре.

О центре / Новости / Публикации

Пора разобраться что такое кашель?

Что такое кашель?

Кашель является одной из наиболее распространенных проблем, с которой родители больного ребенка обращаются к педиатру.

Кашель может быть вызван раздражением наружного слухового прохода, слизистой оболочки, а также далеко расположенных рефлексогенных зон (печень и желчные пути, матка, кишечник, яичники).

Кашель — это рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей и представляющий собой форсированный, «взрывной» выдох.

Каковы основные причины кашля?

Воспаление и инфильтрация слизистой оболочки дыхательных путей при респираторных заболеваниях (ринит, синусит, аденоидит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит и другие).

При рините, синусите и аденоидите, гранулезном фарингите кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. При выраженном затруднении носового дыхания — со стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки. Навязчивый кашель характерен для хламидийной и микоплазменной инфекции. При ларингите кашель обычно носит грубый «лающий» характер, при присоединении стеноза развивается инспираторная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки.

При трахеитах развивается раздражающий сухой кашель с чувством саднения за грудиной. При бронхитах кашель более глубокий, может быть сухим или с отделением мокроты. Одновременно в легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. При обструктивном компоненте сужение просвета бронхов приводит к появлению сухих свистящих хрипов.

При пневмонии в начале заболевания кашель может быть сухой, но очень скоро кашель становится влажным с отделением мокроты, в легких возникают крепитирующие локальные хрипы и притупление легочного звука над областью воспаления.

Бронхиальная астма

При бронхиальной астме развивается аллергическое воспаление и, как следствие, возникают бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенная продукция бронхиального секрета. В большинстве случаев клиническая картина заболевания типична — одышка, свистящее дыхание, кашель, приступы удушья. Затруднения в диагностике вызывают отдельные случаи астмы, когда кашель оказывается доминирующим или даже единственным симптомом бронхиальной обструкции, так называемый «кашлевой вариант».

Аспирация инородного тела

Часто родители могут вспомнить эпизод внезапно развившегося приступа кашля. Иногда родители не могут четко описать время возникновения кашля, но если кашель продолжает беспокоить ребенка длительно, то обследование ребенка (ослабление дыхания с одной стороны, характерные изменения на рентгеновском снимке легких) позволяет заподозрить инородное тело и провести соответствующее эндоскопическое исследование.

Коклюш

Причиной длительного приступообразного изнуряющего кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. Предварительный диагноз обычно устанавливается при тщательном анализе клинического течения заболевания, а окончательный — после серологического обследования.

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР)

При забросе кислого содержимого в пищевод происходит частичное попадание кислого-желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. Вследствие длительного раздражения слизистая оболочка бронхов воспаляется, повышается ее чувствительность, кашель может постепенно усиливаться и возникать уже в дневное время.

В этом случае причина кашля долгое время остается нераспознанной. При обследовании выявляется преимущественно ночной характер кашля, симптомы поражения верхнего отдела ЖКТ.

Психогенный кашель относится к числу более редких причин, чаще он возникает у детей с повышенной возбудимостью в ответ на психотравмирующие ситуации.

Достаточно редко кашель может быть связан с неспецифическим раздражением других рефлексогенных зон, например, возникающий при патологии наружного слухового прохода (серные пробки), острый средний отит.

Другие редкие причины кашля включают опухоль, аневризму аорты. При этом возможно сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, кашель часто носит «битональный» характер (определяются симптомы Кораньи, Аркавина, Филатова и т.д.). Кашель сопровождает болезни сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность с развитием повышения давления в легочной артерии, перикардитах и т.д.). Прием некоторых лекарственных препаратов, курение тоже могут быть причиной кашля. Периодически возникающие приступы кашля могут быть связаны с миграцией личинок аскарид, при массивном заражении токсакарами, токсоплазмозе.

Что необходимо в первую очередь для определения возможной причины кашля?

Анамнез:

Жалобы

Характеристика кашля

Продуктивный или непродуктивный. Продуктивный кашель связан с образованием жидкой мокроты. Для сухого кашля характерно отсутствие выделения мокроты при кашле. Неэффективный, непродуктивный кашель, когда ребенок не может полностью откашлять мокроту, может быть связан со слабостью дыхательной мускулатуры, бронхоспазмом (малая мощность воздушной струи), слабым кашлевым рефлексом у грудных детей, повышенной вязкостью мокроты или сниженной мукоцилиарной активностью ресничек бронхиального дерева.

Навязчивый кашель характерен для гранулезного фарингита, аллергического поражения бронхолегочной системы, в том числе бронхиальной астмы, хламидийной и микоплазменной инфекции.

Приступообразный кашель чаще возникает при коклюше и паракоклюше. Внезапно развившийся приступ кашля требует обследования ребенка для исключения инородного тела бронха.

Кашель в комбинации с одышкой после физической нагрузки требует углубленного обследования не только сердечно-сосудистой системы, но может быть одним из проявлений повышенной реактивности бронхов, характерных для бронхиальной астмы.

Кашель на вдыхание неспецифических раздражителей — холодного воздуха, дыма, резких запахов, после перенесенного ОРВИ при аллергических заболеваниях бронхолегочной системы, а также у некоторых детей с гиперреактивностью бронхиального дерева.

Жалобы на боли в животе, изжогу, отрыжку могут свидетельствовать о гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

Анализ проводимой терапии

Важно выяснить, какие и как долго ребенок получал препараты для лечения кашля. Низкая эффективность лечения может быть связана с неправильно подобранной дозой лекарства.

Осмотр

Частота дыхания и тип одышки. Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Инспираторная — чаще возникает при стенозирующем ларинготрахеите. У грудного ребенка возможно увидеть симптом «раздувания» крыльев носа — признак диспноэ. Вынужденная поза ребенка — ортопноэ — характерна для детей и с тяжелым заболеванием сердечно-сосудистой системы и нередко бывает при приступе бронхиальной астмы.

Симптомы интоксикации характерны для хронических бронхолегочных заболеваний (бледность, вялость, снижение аппетита и т.д.), изменение цвета кожных покровов — цианоз, бледность, акроцианоз, изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек» и формы ногтей в виде «часовых стекол».

Патология носоглотки. При рините, синусите, аденоидите у ребенка затруднено носовое дыхание, при осмотре глотки возможно увидеть стекание по задней стенке слизисто-гнойного отделяемого. Длительно существующие аденоидные вегетации 3-й степени могут приводить к изменению лицевого скелета. У больных с аллергическим ринитом слизистая бледная, отечная, сочетается с зудом, ринореей, чиханием.

Тип дыхания, наличие хрипов. Жесткое дыхание характерно для поражения бронхов. Проводные хрипы возникают при скоплении слизи в верхних дыхательных путях и исчезают при откашливании ребенка или изменении положения тела. Разнокалиберные влажные хрипы выслушиваются при бронхитах (чаще с двух сторон), крепитация характерна для пневмонии. Сухие хрипы свидетельствуют о преобладании обструктивного синдрома, влажные — о наличии секрета в просвете бронхов.

Через какое время от начала заболевания у ребенка с симптомом кашля родителям следует обратиться к врачу для углубленного обследования?

Большинство детей осматривается педиатром первично в связи с подъемом температуры, отеком слизистой носа и непродуктивным, навязчивым кашлем, нарушающим сон и питание в раннем возрасте. При адекватном лечении, благоприятном течении болезни кашель становится более глубоким и влажным. Через 2-3 недели состояние больного полностью восстанавливается. Важно выяснить, как долго ребенок кашляет, переносил ли он респираторную инфекцию, если родители могут вспомнить, после чего возник кашель.

При сохраняющейся лихорадке более 5 дней, повторном подъеме температуры, усилении кашля необходим повторный осмотре коррекцией терапии, назначением этиотропного лечения.

Заболевание продолжительностью до трех недель расценивается как острое. При сохранении кашля более трех недель требуется углубленное обследование.

Что включает план обследования больного?

На первом этапе — физикальное обследование, клинический анализ крови, консультация ЛОР-врача, при необходимости рентгенологическое исследование легких, придаточных пазух, носоглотки. На втором этапе проводят дополнительные обследования: спирография с пробой с бронхолитиками, провокационные пробы с физической нагрузкой, метахолином, аллергологическое обследование, исключение паразитарной и глистной инвазии. При подозрении на коклюш, атипичные возбудители — серологическое исследование. При наличии показаний — фибробронхоскопия, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, эзофагогастродуоденоскопия.

Как часто можно проводить рентгенологическое обследование ребенка?

Проведение рентгенологических исследований не имеет ограничений, если есть показания к их проведению.

Каковы механизмы воспаления и образование мокроты?

При хронических и острых заболеваниях органов дыхания в бронхолегочной системе за счет размножения микроорганизмов развивается воспаление, происходит изменение физиологии образования слизи, ее физико-химических свойств, адгезии. Изменяется мукоцилиарный клиренс, происходит ухудшение отделения слизи и, как следствие этого, чрезмерное накопление ее в дыхательных путях с последующей их обструкцией.

Что такое мокрота?

Мокрота — патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле или отхаркивании. Мокрота представляет собой структурированный гель, образованный молекулами гликопротеинов, соединенных между собой поперечными дисульфидными, кальциевыми, водородными и электростатическими связями, образующими в матрице геля так называемую сетку с ячейками.

Структура мокроты

Трахеобронхиальный секрет продуцируется слизистыми и серозными клетками подслизистых желез, бокаловидными клетками и клетками Клара. В него входят сурфактант альвеолярных пневмоцитов, компоненты плазмы, секретируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов.

По физико-химической структуре он представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: растворимой, жидкой — золь, в котором плавают и сокращаются реснички, и нерастворимой — гель.

Скопление бронхиального секрета не только влияет на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный барьер, но и подавляет местные иммунологические процессы, то есть ослабляет комплекс защиты органов дыхания. Изменение вязкостноэластических свойств бронхиального секрета сопровождается существенными качественными изменениями его состава: снижением содержания секреторного IgA, интерферона, лакто-феррина, лизоцима основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью.

Мукоцилиарный клиренс обеспечивает санацию дыхательных путей за счет колебания ресничек на цилиарных клетках. При воспалительных процессах включается дополнительный процесс очищения с помощью кашля.

В ответ на внедрение вирусов и микробов в целях защиты слизистой увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя. Происходит гиперплазия бокаловидных клеток: увеличивается не только их количество, но и площадь распространения; отмечается гиперпродукция слизи. Физиологическая защита переходит в патологическую фазу.

При снижении продукции кислых и повышения синтеза нейтральных муцинов происходит повышение ее вязкости. Этому способствует и возникновение между молекулами муцинов дисульфидных мостиков и водородных связей. Усиливается эффект гидрофобности с увеличением адгезивности.

Насколько информативным является исследование мокроты?

При исследовании мокроты важно оценить ее количество. У детей, особенно раннего возраста, собрать мокроту затруднительно, так как при откашливании они ее проглатывают. У старших детей исследование мокроты более доступно. При осмотре оценивают ее количество, характер, цвет, запах, примеси (слизистая прозрачная — характерна для аллергических заболеваний, гнойно-слизистая — для синуситов, аденоидитов, бактериальных бронхитов, иногда видны прожилки крови). Чаще всего при заболевании верхних дыхательных путей, а также у курильщиков максимальное количество мокроты выделяется в утренние часы. При микроскопии возможно обнаружить спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена (при бронхиальной астме). Посев мокроты позволяет судить о флоре только из верхних дыхательных путей. Для определения возбудителя бронхитов и пневмоний достоверным является посев содержимого бронхов, взятого при проведении бронхоскопии.

К каким осложнениям может привести длительно сохраняющийся кашель?

Обычный кашель при вирусных заболеваниях не вызывает серьезного изменения в состоянии больного. Мучительный кашель, продолжающийся более трех недель, требует углубленного обследования. Длительно сохраняющийся кашель нарушает качество жизни больного, дети плохо спят, становятся раздражительными, появляются головные боли за счет гипоксии мозга, возможно развитие недержания мочи, кала.

ВакцинацияПамятка для беременных

Возможны противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.